Острый лейкоз представляет собой своеобразную группу опухо левого поражения кроветворной ткани, характерной особенностью которого является патологическое разрастание ее из-за дефекта со зревания на уровне бластных клеток. Так же как и другим формам лейкоза ему свойственна гиперплазия, метаплазия и особенно анап Read the rest of this entry »

Существуют формы хронического лейкоза, при которых опухо¬левому разрастанию подвергается миелоидная ткань костного моз¬га: гранулоцитарный эритроидный, моноцитарный и мегакариоцитарный ростки. К ним относятся хронический миело-лейкоз, хронический сублейкемический миелоз, полицитемия. Read the rest of this entry »

Миеломная болезнь (генерализованная плазмоцитома, болезнь Рустицкого — Калера) представляет собою парапротеинемический гемобластоз. Первые сообщения об этом заболевании принадлежат Далримпу (1846) и Бене-Джонсу (1848). Подробное описание сущ¬ности заболевания приведено в работах Рустицкого (1873) и Калера Read the rest of this entry »

Болезнь тяжелых цепей (БТЦ) — редкое заболевание лимфоид-ной ткани, относящееся к группе парапротеинемических гемобла-стозов, характерной особенностью которых является секреция фрагментов Н-цепей различных классов иммуноглобулинов.
По названию Н-цепей иммуноглобулинов различают а-, у- и М-формы БТЦ.
у-форма БТЦ характеризуется генерализованной лимфадено-патией, увеличением селезенки и печени. Морфологическую основу опухоли составляют лимфоидные и плазматические клетки. Часто наблюдается примесь эозинофилов. В терминальной стадии может быть плазмоклеточная лейкемия. При исследовании крови выявля¬ется анемия, тромбоцитопения, нейтропения. В сыворотке крови и моче выявляется парапротеин, соответствующий 1§С. Костно-де-структивные изменения, как правило, не развиваются. Течение бо¬лезни тяжелое, прогрессирующее.
а-форма БТЦ проявляется хронической диареей, стеатореей, истощением, отеками, гипокальциемией, гипокалиемией, облысе¬нием, артралгией. Для нее характерна массивная инфильтрация собственной оболочки слизистой оболочки тонкой кишки и абдоми¬нальных лимфатических узлов лимфоидными, плазматическими и ретикулярными клетками. Костный мозг не поражается. В сыворот¬ке крови обнаруживается парапротеин типа 1§А. Течение злокачест¬венное.
.Метаформа БТЦ проявляется как сублейкемический или алей-кемический лимфолейкоз. Периферические лимфоузлы не увеличе¬ны. Обр’ащает на себя внимание гепато- и спленомегалия, лимфоцитараная инфильтрация костного мозга. Могут быть остео-деструктивные изменения. У некоторых больных в моче находят белок Бене-Джонса. В сыворотке крови выявляется патологический протеин типа 1§М.
Диагностика всех видов БТЦ основывается на иммунохи-мическом анализе сывороточных белков. Обычное электрофорети-ческое исследование неинформативно.

Болезнь Вальденстрема — макроглобулинемический гемобла-стоз — представляет собой неопластическое разрастание лимфоид-ной ткани в костном мозге, селезенке и лимфатических узлах и сопровождающееся гиперпродукцией 1§М (макроглобулина).
Встречается болезнь Вальденстрема в 10 раз реже, чем миелом-ная болезнь. Болеют чаще мужчины. Жалобы больных носят неспе¬цифический характер и выражаются в немотивированной слабости,
потливости, повышении температуры до субфебрильных величин, артралгии, похудании, повышенной кровоточивости. Кровоточи¬вость может быть обусловлена как функциональной неполноценно¬стью тромбоцитов, окутанных “муфтой” из белка, так и торможением активности отдельных факторов свертывания крови. При физикальном исследовании обращает на себя внимание увели¬чение селезенки, печени и лимфатических узлов. В крови выявляет¬ся анемия, увеличение СОЭ, тромбоцитопения. Количество лейкоцитов может быть нормальным или слегка увеличенным. В лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты и моноциты.
В пунктате костного мозга преобладают лимфоциты (от 40 до 70 %). При электронной микроскопии в лимфоидных элементах обнаруживаются развитые структуры эндоплазматической сети, что отражает активную белковообразовательную их функцию,
В сыворотке крови повышено содержание общего белка до 90 — 120 г/л, в том числе грубодисперсного до 40 — 50 г/л. При элект¬рофорезе выявляется узкий высокий пик (М-градиент) в зоне у- и ^-глобулинов. Идентификация макроглобулина производится с по¬мощью моноспецифической антисыворотки против 1§М или мето¬дом седиментации (относительная молекулярная масса 900000 и более).
Наличие в кровеносном русле большого количества грубодис¬персного белка обуславливает повышение вязкости крови, замедле¬ние скорости кровотока и развитие стаза в мелких сосудах и капиллярах, что может быть причиной развития сопорозного состо¬яния при отсутствии очаговой симптоматики (макроглобулинеми-ческой парапротеинемической комы).
По клиническому течению различают бессимптомную, медлен¬но прогрессирующую (продолжительность болезни от 5 до 9 лет) и быстро прогрессирующую (длительность жизни до 2,5 лет). В боль¬шинстве случаев течение болезни Вальденстрема медленное хрони¬ческое.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с ХЛЛ и миеломной болезнью, для которой также характерна полиглобулия. Следует помнить, что для миеломной болезни характерно пораже¬ние костей, значительное увеличение плазматических клеток в кос¬тном мозге, а М-градиент относится и к другим иммуноглобулинам — О, А, В и Е.
В отличие от лимфолейкоза, для болезни Вальденстрема харак¬терна моноклоновая макроглобулинемия.
Лечение болезни Вальденстрема строится по принципу ле¬чения ХЛЛ. Используются цитостатики — лейкеран (хлорбутин), циклофосфан — и стероидные гормоны надпочечников. При необ¬ходимости — антибиотики.
Хороший эффект наблюдается при применении плазмафереза, особенно при наличии повышенной вязкости крови и нарушении гемостаза.

Лимфогранулематоз — первичное опухолевое поражение лимфоидной ткани. Возникает процесс уницентрично и

распространя ется метастатическим путем. Заболевание впервые описано английским врачом Т.Ходжкиным в 1832 г. Read the rest of this entry »

В понятие “коллагенозы” входят разнообразные по происхожде¬нию заболевания, преимущественно системного и реже локального характера, протекающие со стойким или преходящим суставным синдромом. Хотя в это понятие включаются различные группы заболеваний, различные нозологические формы, они, как это подчеркивает ВОЗ, имеют общие клинические и морфологические черты, определенные близкие закономерности развития, заключаю¬щиеся в первую очередь в системности поражения и в большом значении иммунных механизмов в патогенезе. Особенность ревма¬тических болезней состоит в том, что в основе их лежит преимуще¬ственное развитие процесса в соединительной ткани и ее производных.
Учитывая, что в этот процесс вовлекаются, как плотная соеди¬нительная ткань (кожа, опорно-двигательный аппарат), так и серо¬зные оболочки, базальная мембрана сосудов и другие элементы, то по клинической и морфологической форме болезни, мы можем выделить отдельные самостоятельные заболевания.
Тем не менее, эти заболевания, несмотря на некоторые отличия в клинической картине могут быть объединены в определенные группы.
Существует несколько классификаций ревматических болезней. В настоящее время у нас в стране принята классификация, которая была предложена в 1985 г. на 3-м Всесоюзном съезде ревма¬тологов, и после обсуждения, утверждена в 1988 г.. Эта классифика¬ция состоит из 13 групп заболеваний, которые собраны по разному принципу. Эти принципы: этиологические, патогенетические, и в определенных группах локальные. Эта классификация является ра¬бочей.
Надо полагать, что но мере расширения наших знаний, класси¬фикация будет меняться, тем более, что уже появляется тенденция к выделению ряда заболеваний в понятие артрология. Имеются в виду те заболевания, которыми сейчас практически занимаются артрологи-ортопеды. Мы остановимся только на тех заболеваниях, которые имеют основное значение в клинической практике врача-терапевта.
Read the rest of this entry »

Чтобы понять сущность какой-то болезни, изучить методы ле¬чения ее, необходимо дать ей определение. Хотя клиническая кар¬тина системной красной волчанки (СКВ) достаточно хорошо известна, определение дать ей очень трудно. Если обратиться к тем определениям болезни, которые имеются, то в основном они все сводятся к характеристике клинической картины и некоторых поня¬тий патогенеза. Наиболее подробное определение СКВ дается ВЛ.Насоновой, которая много занимается этой проблемой. По На¬соновой, СКВ можно определить как хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, разви¬вающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства им-мунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного воспаления. Есть и более короткое определение, но оно наименее точно: СКВ — это системное заболевание соединительной ткани, развивающееся преимущественно у молодых женщин и девушек, предрасположен¬ных к этому заболеванию. Определение короткое, но мало что гово¬рящее. В руководстве Е.М.Тареева, А.И.Нестерова и А.Я.Сигидина, Каррея и мн.др. даются более общие определения СКВ.
Это заболевание известно достаточно давно, в 1872 г. австрий¬ский дерматолог Капози описал заболевание под названием красная волчанка, и в этом описании указал на определенные поражения внутренних органов, сопровождающие кожные высыпания, свойст¬венные этой болезни. На это особого внимания не обратили, в 1924 г. Либман и Сак описывают своеобразный эндокардит, кото¬рый, как впоследствии оказалось, свойствен главным образом СКВ. Значение работ Клемперера (1942) изложено в предыдущей главе; дальнейшие исследования были посвящены иммунологическому анализу СКВ, методам диагностики и лечения.
Эпидемиология. В свое время считали, что это заболева¬ние достаточно редкое, однако в наши дни мы уже можем сказать, что оно не относится к редким. Для примера можно сказать, что в клинике Г.ФЛанга диагноз СКВ был впервые поставлен в 1952 г. и были описаны, 2 случая. В такой квалифицированной клинике, как видите, диагноз ранее не ставился. В настоящее время этот диагноз ставится достаточно широко, по-видимому, это связано не только с большой распространенностью этого заболевания, но и со значи¬тельным улучшением диагностики, поскольку появились современ¬ные методы, помогающие уточнить диагноз (кстати, тут вполне применим старый афоризм, что нет редких болезней, а есть редкие диагнозы).
Точных данных о распространенности СКВ в нашей стране нет, в монографии “Эпидемиология ревматических заболеваний”, (1990) красная волчанка даже не упоминается. Есть американские данные,

которые показывают следующее. Первичная заболеваемость в Нью-Йорке составляла в 1951 — 1959 гг. 2,8 на 100 тыс. населения. В следующее десятилетие — 1960 — 1967 гг. выросло вдвое — 5,7 на 100 тыс. населения, если говорить о распространенности за эти годы, то оно по тем же данным увеличилось с 18 до 48 на 100 тыс. населения. Такое заметное увеличение, возможно, связано также и с эффективностью лечения, продолжительность жизни этих больных при современных методах лечения выросла. Смертность, опять по американским данным, в 1959 — 1961 гг. составила 5,8 на 1 млн. населения в год, преимущественно среди женщин.
Этиология. До настоящего времени конкретный этиологи¬ческий фактор СКВ не установлен. Были попытки связать развитие болезни с какой-либо инфекцией, поскольку клиническая картина заболевания очень напоминает различные инфекционные процес¬сы, в частности туберкулез — высокая лихорадка, прогрессирующее течение и т.д. Но попытки связать эту болезнь с бактериальной инфекцией не увенчались успехом. Кстати, отзвуком этих попыток связать развитие СКВ с инфекцией и был термин, который появился в 20-х годах — эритематозный сепсис, клиническая картина дейст¬вительно может напоминать сепсис. Однако сейчас доказано, что это никакой не сепсис, а термин эритематозный показывает связь кли¬нической картины этого заболевания с кожными с высыпаниями типа особой эритемы.
Наиболее признанным в наши дни является предположение о роли вирусной инфекции в возникновении СКВ, которое базируется на весьма весомых, хотя и косве.нных данных. В крови больных обнаружено повышение титров А’Г к ряду РНК-содержащих вирусов (кори, краснухи, парагриппа и др.), а также к ДНК- содержащим герпетическим вирусам, таким как вирус Эпштейн — Барра, кото¬рый является , вероятно, возбудителем мононуклеоза, вирус просто¬го герпеса. Однако нельзя исключить, что это — неспецифические явления и связаны они с гиперреактивностью В-лейкоцитов. В поль¬зу вирусной этиологии СКВ говорят и некоторые данные о роли хронической инфекции медленными, так называемыми ретровиру-сами, т.е. вирусами, которые живут латентно, не давая никаких проявлений, а в определенные периоды под влиянием какого-то внешнего воздействия становятся причиной заболевания. Это, на¬пример, обнаружение у больных СКВ, а также у окружающих их близких родственников, маркера хронической вирусной инфекции, лимфотоксических АТ, АТ к вирусной двухспиральной РНК. Инте¬ресно, что эти АТ обнаружены у окружающих и даже у медицинского персонала, который работает с этими больными. Примечателен факт, выявленный в последнее время, что есть определенное сходст¬во иммунных нарушений между СКВ и СПИД, который вызван вирусной инфекцией. Это сходство заключается в снижении коли¬чества Т-хелперов и Т-супрессоров, нарушении функции моноци¬тов, активации В-лимфоцитарного синтеза, увеличении количества
циркулирующих ИК и пр. Следует также сказать, что при СКВ при электронной микроскопии в тканях обнаружены вирусоподобные включения в эндотелии пораженных органов.
Уже давно была отмечена семейная предрасположенность к СКВ. Она намного выше популяционной заболеваемости, обнаруже¬на конкордантность в заболеваемости СКВ у 50 % гомозиготных близнецов, а наличие антиядерных АТ у 2/з близнецов. Обращает на себя внимание тот факт, что в семьях у ряда больных СКВ находили также и другие заболевания соединительной ткани, в час¬тности ревматоидный артрит. В настоящее время мы можем поль¬зоваться не только эпидемиологическими данными о влиянии наследственности, имеется возможность наиболее точной связи на¬следственности с определенными генетическими фактами, речь идет об антигенах гистосовместимости. В настоящее время показа¬но, что имеется связь СКВ с носительством определенных антигенов Н1А. Так, при СКВ чаще, чем в контроле, встречаются антигены НЬА АИ, В7, В35, следует обратить внимание на то, что имеется повышение содержания антигенов НЬА групп ОК2 и ВИЗ, они связаны с функцией иммунного ответа.
По имеющимся данным, антиген ВИЗ обеспечивает широкую гиперреактивность к различным стимулам, а антиген ВК2 к эндо¬генным, в частности ядерным, стимулам и экзогенным, например вирусным.
В развитии СКВ четко можно проследить влияние половых гормонов. Среди больных СКВ достоверно определяется преоблада¬ние женщин, примерно из 10 больных 8 — 9 — женщины, обычно детородного возраста, но болезнь встречается и у детей и в старших возрастных группах. Некоторые ученые считают, что постановка диагноза в возрасте старше 50 лет — это результат поздней диагно¬стики СКВ с доброкачественным хроническим течением. О влиянии женских половых гормонов на развитие болезни говорит и тот факт, что у мужчин, больных СКВ, обнаружено снижение содержания тестостерона и относительное повышение эстрадиола. Об этом го¬ворит и факт обострения заболевания во время беременности, родов и при абортах. В связи с этим уместно вспомнить гипотезу амери¬канского гематолога Дамешека о значении поражения эндометрия во время менструации. В этот период возникает повреждение ком¬понентов плазмы крови и малых сосудов, которые могут у ряда женщин приобрести антигенный характер, т.е. возникает антигенная стимуляция во время менструального цикла у предрасположенных к этому женщин.
Известно развитие СКВ или, по крайней мере, близкого к ней системокомплекса при длительном использовании некоторых ле¬карств, в частности, гидралазина (гипотензивное средство). Идут споры о том, является ли это проявлением уже имеющейся СКВ или сами эти лекарства виноваты в развитии болезни, во всяком случае, этот синдром под воздействием лекарств описан, и при этом отме-

чается, что отмена лекарств в определенные сроки ведет к ликвида¬ции развития симптомов СКВ.
Суммируя все, можно подтвердить, что этиология СКВ остается неясной. Вероятно, в развитии заболевания имеет значение неуста¬новленная хроническая вирусная инфекция и генетически детерми¬нированное нарушение иммунитета, пол и возраст.
Патогенез. Рассматривая патогенез СКВ, можно отметить, что для нее характерно возникновение антиядерных антинуклеар-ных АТ. Эти АТ имеют направленность к целым ядрам и к ингреди¬ентам ядра — к нативной (двухспиральной) ДНК, нуклеопротеину и другим ядерным субстанциям. Частота поражения ядер клеток и наличие соответствующих АТ позволило некоторым исследовате¬лям назвать СКВ антиядерной болезнью. Итак, обнаружены АТ к ядрам и отдельным компонентам. Установлено, что антиядерные АТ способны формировать циркулирующие ИК, которые откладывают¬ся в тканях и вызывают их повреждение, связанное с активацией системы комплемента и других медиаторов воспаления. Подобные ИК, которые отложились в клубочках почки, сосудах, базальной мембране кожи и в некоторых других тканях, при СКВ обнаружены. Отложение и связывание ИК в тканях сопровождается поглощением комплемента, что ведет к гипокомплементемии. Уменьшение коли¬чества комплемента в крови у больных СКВ, кстати, уменьшение содержания отдельных звеньев комплемента в крови больных кор¬релирует с активностью СКВ. То же самое относится к уровню циркулирующих ИК: при большей активации их количество увели¬чивается.
Следует подчеркнуть, что при СКВ обнаружено значительное количество различных противотканевых АТ, а также ИК, обладаю¬щих противоорганными детерминантами, к различным органам. В частности, обнаружены противосердечные, противокардиолипид-ные, противопочечные и другие АТ, а также АТ, направленные против отдельных элементов крови, т.е. антилейкоцитарные, анти-тромбоцитарные и антиэритроцитарные. Обнаружены также АТ к клеточным элементам (лизосомам, митохондриям и др.). Если го¬ворить прямо, то ни при одной болезни мы не находим у больных такого количества самых различных АТ и соответствующих ИК. Таким образом, СКВ представляет собой классическую иммуноком-плексную болезнь. Гистоморфологические и иммунохимические методы выявляют признаки, свойственные аутоиммунному пораже¬нию в тканях. Все это позволяет рассматривать СКВ как органонес-пецифическое аутоиммунное заболевание.
Патоморфология. Наличие большого количества раз¬личных АТ и ИК не может не сказываться на разнообразии пораже¬ний тканей организма. Не вдаваясь в детали, отметим, что для СКВ характерны 4 основных вида гистологических изменений, которые в различных сочетаниях наблюдаются в большинстве пораженных органов:
1) фибриноидные изменения, свойственные дезорганизации
соединительной ткани, о которых говорилось ранее; особенностью
СКВ является примесь к фибриноиду хроматинового ядерного ма¬
териала;
2) склероз, особенно характерно формирование фиброзных тка¬
ней вокруг селезеночных артерий в виде концентрических слоев
(феноменом луковой шелухи);
3) гематоксилиновые тельца — очаги внеклеточно расположен¬
ного базофильного вещества, являющегося продуктом деградации
ядерного вещества; эти тельца по имени автора, описавшего их,
называются тельцами Гросса. Считается, что эти тельца идентичны
включениям в так называемых Ье-клетках;
4) сосудистые изменения. В интиме развиваются фибриноид¬
ные изменения, утолщение эндотелиальной выстилки, это все ведет
к уменьшению просвета сосудов.
Что касается изменений самих внутренних органов вследствие вышеописанных морфологических изменений и васкулитов, то на них мы остановимся при изложении клинической картины СКВ.
Прежде чем перейти к клинической картине очень коротко остановимся на терминологии. Название несколько странное — красная волчанка. Как всякое название болезни мы воспринимаем его условно. Это название было дано в свое время в связи с пораже¬нием кожи лица, похожему на туберкулезную волчанку. Туберкулез кожи назвали в свое время волчанкой из-за глубокого обезображи¬вания кожи лица, сравниваемого с кожей, объеденной волком. Что касается СКВ, то при ней развиваются своеобразные кожные изме¬нения, не имеющие никакого отношения к туберкулезной, они пол¬учили название в связи с той же локализацией — на лице, на носогубных складках и переносице. Как уже говорилось, Капози описал и поражение внутренних органов при этой СКВ, которая получила название острая диссеминированная красная волчанка. Потом возник термин эритематозный сепсис, в настоящее время общепринят термин системная красная волчанка. О взаимосвязи СКВ с дискоидной (когда процесс ограничивается кожей), сущест¬вуют две точки зрения. По одной имеется непосредственная перехо¬да дискоидной волчанки к тому заболеванию, которое сейчас называется СКВ, по другой точке зрения — это два разных заболе¬вания. Все-таки связь между этими заболеваниями отрицать нельзя. Клиническаякартина. Как известно, болеют преиму¬щественно женщины в молодом возрасте. Заболевание может начи¬наться остро, что называлось острой красной волчанкой. Такое начало наблюдается примерно у трети больных. Однако чаще забо¬левание начинается постепенно. Иногда до заметного развития бо¬лезни отмечается общее недомогание, слабость, утомляемость, похудание, синдром Рейно, артралгии, кожные высыпания. На фоне таких слабо выраженных симптомов может наступить обострение заболевания. Нередко этому обострению или началу заболевания

способствуют такие внешние факторы, как инсоляция, охлаждение, внешние причины другого рода или острые заболевания. Из общих клинических симптомов начала заболевания на первое место по частоте следует поставить поражение суставов. Оно является одним из главных проявлений СКВ. Поражение суставов отмечается в виде артрита, обычно это полиартрит, и артралгии, практически оно встречается почти у всех больных. Есть крупнейшая работа Дюбуа, в которой обследовано наибольшее число больных СКВ — 520. По этим данным, поражение суставов встречалось у 91,6 %, в работе В А.Насоновой, где приводятся данные о 200 больных, оно отмечено в 99,4 %. Таким образом, поражение суставов — наиболее частый симптом, только необходимо помнить о том, что оно может быть как в виде артралгии, т.е. боли в суставах, так и в виде клинически выраженного полиартрита. Страдают преимущественно мелкие су¬ставы кистей, голеностопные суставы. Поражение может быть асим¬метричным, часто носит мигрирующий характер. Утренней скованности в суставах обычно нет, однако при длительном хрони¬ческом течении заболевания она может и появляться. В этих случа¬ях, а известны случаи продолжительности заболевания свыше 10 лет, могут появляться и деформации, что, конечно, затрудняет диф¬ференциацию от ревматоидного артрита. Характерны для пораже¬ния суставов и контрактуры, но контрактуры главным образом болевые и связанные с поражением периартикулярных тканей. Не¬редко у таких больных по ночам бывают сильные боли в костях — остеалгии. Признаки поражения суставов при артритах обычные — припухлость, главным образом за счет периартикуляр¬ных тканей, так как выпот в суставах очень умеренный, может быть гиперемия. Синовит протекает с небольшим количеством белка и лейкоцитов в синовиальной жидкости, что отличает СКВ от выра¬женных воспалительных изменений при ревматоидном артрите. Интересно, что в синовиальной жидкости при СКВ можно обнару¬жить, хотя и редко, клетки красной волчанки и антинуклеарный фактор, который ведет к образованию этих клеток.
Следующим симптомом является наличие кожных поражений. ВА.Насонова считает, что всем больным в той или иной степени свойственны различные, в том числе и неспецифические, кожные поражения. Однако все-таки известно, что существует СКВ без кож¬ных поражений, то, что называется 1ириз 5ше 1иро — волчанка без волчанки. По данным Дюбуа, волчанка без кожных высыпаний наблюдается у 28% больных, это весьма солидный показатель. В таких случаях, конечно, необходимо достоверное подтверждение ди¬агноза. Наиболее типичным и бросающимся в глаза симптомом СКВ является так называемая “бабочка”, т.е. высыпания в форме бабочки, которые занимают переносицу, крылья носа и область носогубной складки. Она может быть разного типа. Различают три типа бабочки: 1) сосудистая, или васкулярная, бабочка, которая обусловлена эритемой, не оставляющей при лечении никаких сле-
дов; 2) это может быть стойкая эритематозная отечная форма бабоч¬ки, когда, кроме эритемы, появляется отек различного размера тоже в этом регионе; 3) сливающиеся дискоидные очаги гиперемии, ин¬фильтрации, гиперкератоза и рубцовой атрофии, эти изменения остаются навсегда.
Эритематозные высыпания могут быть не только на лице, они могут появляться по всему телу, почему и было предложено назва¬ние — эритематозный сепсис. Нередко у больных обнаруживается так называемый люпус-хейлит — поражение красной каймы губ (отечность и гиперемия). Наблюдаются и высыпания на слизистых оболочках — энантема. Нужно помнить о том, что при СКВ высы¬пания могут быть неспецифическими, связанными с непереноси¬мостью лекарств, может быть это и послужило основанием тому, что дают сведения о 100 % наличия кожных высыпаний. При СКВ, особенно при ее длительном течении, наблюдаются различные тро¬фические изменения, в частности, выпадение волос или даже алопе¬ция.
Следующим по частоте признаком СКВ является разнообразная лихорадка. Это могут быть формы высокой гектической лихорадки, напоминающие сепсис, встречаются различные субфебрильные подъемы температуры тела. Следует признать, что афебрильных форм СКВ, т.е. форм, протекающих без повышения температуры тела, мы не видим, того или иного типа лихорадка при СКВ в какой-то период всегда присутствует.
Следующим важнейшим клиническим признаком СКВ являет¬ся полисерозит, который является важным симптомом и входит в малую триаду проявлений СКВ — дерматит, артрит, полисерозит. Это плеврит, примерно у 30 % больных, причем с небольшим экс¬судатом, часто только сухой; перикардит, тоже примерно у 30%, тоже чаще сухой. Иногда плеврит, который стоит по частоте на первом месте, бывает очень слабо выражен, незаметен и не обнаруживается, часто поражения серозных оболочек оставляют следы в виде различ¬ных спаек и перивисцеритов. Реже бывает перикардит.
Поскольку мы имеем дело с системным поражением аутоим¬мунного характера, в развитии которого активное участие принима¬ет иммунная система, то, естественно, отмечается клиническое выражение этого, т.е. увеличение лимфоузлов. Оно встречается с разной частотой — от 30 до 70 %, обычно увеличение лимфоузлов не бывает значительным, узлы небольшие, мягкие, без воспалитель¬ных изменений. Особенно часто наблюдается увеличение лимфати¬ческих узлов при обострении болезни, при генерализации процесса.
Следует остановиться на поражении сердца и сосудов. О пери¬кардите я уже говорил, но при СКВ в процесс вовлекается и миокард и эндокард. Поражение миокарда может быть различным, чаще всего — это очаговый миокардит, известны и диффузные пораже¬ния миокарда, сопровождающиеся быстрым нарастанием сердечной недостаточности и другими симптомами. Кроме миокардита, неред-

ко развивается и дистрофия миокарда сложного происхождения, поскольку имеется не только истощающий процесс, но часто отме¬чается и анемия.
Уже говорилось о том, что в 1924 г. Либман и Сакс описали особый эндокардит, который по течению, морфологическим особен¬ностям отличается от всех других эндокардитов ревматического и инфекционного происхождения. При этом эндокардите отсутствует клеточная реакция, обычно при жизни он диагностируется очень плохо, поскольку специфических симптомов его нет. Особенность этого эндокардита — локализация чаще всего на митральном клапа¬не, но могут быть поражены и другие клапаны, в частности аорталь¬ный, иногда он распространяется на пристеночные слои под митральным клапаном.
При эндокардите Либмана — Сакса образуются особые образо¬вания — бородавки, но тромбоэмболии, как правило, не бывает. Не¬достаточность митрального клапана клинически в этой ситуации очень трудно определить при наличии сопутствующего миокардита и анемии, здесь могут помочь в диагностике такие современные методы исследования, как эхокардиография. Действительно, при применении эхокардиографии процесс стал чаще диагностировать¬ся прижизненно, тогда как раньше это были в основном патологоа-натомические находки.
При СКВ может возникнуть своеобразный люпус-пневмонит, само название пневмонит отличает его от поражения легких. Пора¬жение легких при СКВ возникает достаточно поздно, на 2 — 4-м году заболевания. Морфологически — это фиброзирующий, преимуще¬ственно лнтерстициальный легочно-плевральный синдром. Клини¬чески он проявляется одышкой, болью, сухим кашлем с последующим развитием дыхательной недостаточности. Рентгено¬логически обычно определяется усиление легочного рисунка, сетча¬тый характер фиброза с дальнейшим прогрессированием. В некоторых случаях фиброз при СКВ может принимать большую выраженность, напоминая синдром Хаммена — Рича, в свое время мы видели синдром Хаммена — Рича у больной СКВ.
До настоящего времени идут споры о том, самостоятельный это синдром или он может быть при разных болезнях, во всяком случае, изменения при заболевании очень напоминают те поражения лег¬ких, которые могут встречаться при СКВ, как и при других диффуз¬ных заболеваниях соединительной ткани. Процесс заключаются в быстром прогрессировании фиброза, утолщении альвеолярных пе¬регородок и развитием дыхательной недостаточности на фоне легоч¬ного сердца. Возможны и вторичные процессы в легких обычного типа — пневмонии, инфаркты легких, могут быть и туберкулезные процессы, ранее существовавшие, что в свое время и служило пово¬дом в свое время связать развитие волчанки с туберкулезом.
Одним из наиболее тяжелых поражений при СКВ является поражения почек — люпус-нефрит. По сути дела, развитие и про-
грессирование люпус-нефрита и определяет собой в значительной степени тяжесть СКВ. Иногда поражение почек в виде классического иммунокомплексного нефрита выходит на первый план, другие малые симптомы СКВ остаются незамеченными, системное забо¬левание не распознается, и в этих случаях заболевание рассматри¬вается как обычный иммунокомплексный ГН. Как первое проявление СКВ он отмечен у 25 % больных (И.Г.Тареев), а в целом он наблюдается в 50 — 70 %. В зависимости от тяжести клинической картины в отношении прогноза можно выделить 3 варианта волча-ночного нефрита: 1) быстропрогрессирующий (подострый) волча-ночный нефрит с гипертонией и НС; 2) активный волчаночный нефрит, проявляющийся протеинурией (у половины с НС, эритро-цитурией, часто гипертонией; 3) субклиническая протеинурия (бе¬лок 0,3 г/л), небольшая лейкоцитурия и эритроцитурия (единичные в поле зрения), при нормальном артериальном давлении и отсутст¬вии снижения функции почек.
Морфологически при субклинической протеинурии минималь¬ные изменения имеются. Субклиническая протеинурия обычно на¬ступает при хроническом длительном течении СКВ, на первом плане в этих случаях — всегда лихорадочный кожно-суставной синдром, серозит и пр.
Прогноз при этой форме нефрита определяется не поражением почек, а внепочечными изменениями.
При СКВ могут быть и поражения ЦНС. Наиболее часто наблю¬дается астеновегетативный синдром, но могут быть и более тяжелые поражения типа полиневрита, когда имеется значительное пониже¬ние чувствительности и при малых двигательных расстройствах и бывает поперечный миелит с тазовыми расстройствами.
Поражение желудочно-кишечного тракта бывает редко, обычно отмечаются анорексия и диспепсические расстройства. Может воз¬никать и болевой синдром, в его основе могут лежать проявления волчаночного серозита, а также поражение сосудов. Необходимо помнить о том, что диспепсические явления и поражения желудоч¬но-кишечного тракта могут быть связаны не только с волчанкой как с общим заболеванием, но и возникать при вовлечении в процесс почек, при волчаночном нефрите, при развитии почечной недоста¬точности.
Поражение печени имеет различный характер, встречаются очень редко желтушные волчаночные гепатиты. Изменения печени при СКВ с люпоидным гепатитом ничего общего по сути, кроме иммунных механизмов, не имеет, это — разные заболевания. Уве¬личение печени, которое наблюдается при хроническом течении СКВ, может быть обусловлено различными причинами, в том числе сердечной недостаточностью при поражении сердца, при возникно¬вении легочного сердца, в случае диффузного фиброза, также оно может быть вызвано жировой дистрофией печени в процессе хрони¬ческого заболевания.

Увеличение селезенки редко бывает значительным, оно, наблю¬дается примерно у четверти больных, обычно появляется спленоме-галия вместе с увеличением лимфатических узлов, что обусловлено развивающимися в организме аутоиммунными изменениями.
Большое значение в диагностике, в определении формы СКВ имеет лабораторная диагностика. Примерно у половины больных наблюдается анемия при содержании гемоглобина меньше 100 г/л, она или гипо- или нормохромного типа, развивается на почве неко¬торого угнетения кроветворения и значительно реже обусловлена гемолизом.
По данным разных авторов, гемолитическая анемия при СКВ развивается у 3 — 10 % больных, гемолитическая анемия в этих случаях имеет аутоиммунный характер и определяется, помимо всего прочего, положительным тестом Кумбса. Лейкопения также отмечается в половине случаев. Механизм лейкопении в этих случа¬ях сложен, это некоторая депрессия кроветворения в период актив¬ности, явления гиперспленизма у некоторых больных и третье — повышенный распад клеток под влиянием лейкоцитарных аутоантител. При ее стойкости лейкопения может иметь определен¬ное диагностическое значение. Тромбоцитопения бывает достаточно редко (около 10% случаев), обычно проявляется в период активности процесса. В значительной степени она обусловлена антитромбоци-тарными телами, картина геморрагического диатеза, обусловленно¬го тромбоцитопенией при СКВ бывает очень редко.
Весьма существенны изменения СОЭ и белковых фракций кро¬ви, они характеризуют в первую очередь активность процесса. От¬сутствие повышения СОЭ при СКВ — большая редкость, часто отмечается и высокая СОЭ — свыше 50 мм/ч.
Белковые сдвиги в крови достаточно легко определяются с по¬мощью электрофореза. Повышение аз- и у-глобулина свидетельст¬вует об активности процесса, а повышение у-глобулина главным образом обязано большому количеству АТ, которые содержится, как вы знаете, в у-глобулинах. Поэтому повышение уровня у-глобулинов имеет диагностическое значение. Из иммунологических лаборатор¬ных тестов по своей доступности и диагностическому значению на первое место надо поставить определение клеток красной волчанки. Феномен Ье-клеток был описан в 1948 г. Харгрейвсом, эти клетки и называются иногда клетками Харгрейвса. В обычном мазке крови клетки не обнаруживаются, для их выявления используют различ¬ные методики, при которых происходит повреждение оболочки лей¬коцитов. Суть заключается в том, что в волчаночный фактор (в нуклеарное АТ) проникает через оболочку клетки внутрь, ядро этой клетки (нейтрофила) набухает, теряет свою хроматиновую структу¬ру и в виде гомогенного тельца высвобождается из клетки. Гомоген¬ное тельце аналогично гематоксилиновому тельцу Гросса. Попавшее из клетки гематоксилиновое тельце окружается нейтрофилами — феномен розетки. Один из них фагоцитирует это тельце, гомогенное
тельце попадает внутрь нейтрофила, оттесняет ядро к периферии и образуется Ье-клетка Ь, таким образом, эта клетка и все прочие изменения создают так называемый триаду Хазерика, (он открыл волчаночный фактор): 1) свободно лежащие группы ядерной суб¬станции (волчаночные тельца); 2) глыбки, окруженные нейтрофи-лами (феномен розетки) и 3) глыбки внутри нейтрофилов — ЬЕ-клетки. ЬТ-клетки у больных СКВ обнаружива¬ются с наибольшей частотой в 60 — 70 % случаев. Диагностическое значение имеет только нахождение этих клеток в достаточном коли¬честве (5 и более на 1000 лейкоцитов), единичные ЬЕ-клетки могут встречаться при некоторых других диффузных заболеваниях соеди¬нительной ткани, при узелковом периартрите, ревматоидном артри¬те и некоторых других болезнях. Однако при обнаружении ЬЕ-клеток необходимо провести детальный анализ для исключения СКВ. Кро¬ме клеток Илье в крови можно обнаружить и сам аутонуклеарный фактор, однако он может быть выявлен при разных аутоиммунных заболеваниях, и это снижает его диагностическое значение. Большее диагностическое значение имеет определение других антинуклеар-ных факторов, а именно АТ к нативной ДНК, к ДНК, к рибонукле-опротеину (РНП), а также к другим ядерным субстанциям. Выявление этих антинуклеарных факторов и их фрагментов, к со¬жалению, доступно не всем медицинским учреждениям.
При использовании биопсии можно выявить фиксированные ИК, 1§Т и 1§М, а также комплемент в непораженной коже или в биоптатах почек.
Диагностика. В классических случаях, когда все синдро¬мы ярко выражены, диагностика не сложна. Но нередко приходится встречаться со стертой симптоматикой, и тогда необходимо оцени¬вать клинико-лабораторную симптоматику во всей ее полноте. В настоящее время предложен целый ряд критериев для диагностики СКВ, предложенный разными авторами. Наиболее приняты крите¬рии американской ревматологической ассоциации, (1982):
1) высыпания в скуловой области (известная бабочка);
2) дискоидное высыпание (имеются в виду эритематозные
бляшки с кератозом);
3) фотосенсибилизация — кожные высыпания в результате не¬
обычной реакции на солнечной облучение;
4) язвы в полости рта; характерно, что язвы эти малоболезнен¬
ны или безболезненны;
5) артрит, как американцы называют, неэрозивный артрит, т.е.
когда нет деструкции хряща двух и более периферических суставов;
6) серозит, т.е. плеврит, перикардит;
7) поражение почек, его критерием является персистирующая
протеинурия 0,5 г/сут или более;
неврологические нарушения — судороги, не связанные с
приемом лекарств, электролитными или метаболическими наруше¬
ниями;

9) гематологические нарушения — гемолитическая анемия,
лейкопения, лимфопении менее (1,5…10) /л, но только при много¬
численных исследованиях (6 — 20), тромбоцитопения (меньше
100 х ИГ/Л);
10) иммунные нарушения — положительный ЬЕ-тест, АТ к
ДНК и к нативной ДНК, ложноположительная реакция на сифилис
(РИП и РИФ) в течение 6 мес; получив положительную реакцию
Вассермана, проверив ее РИП и РИФ-реакциями, мы должны пред¬
ставлять, что они могут быть неспецифическими при СКВ;
11) антинуклеарные АТ, повышение титра антинуклеарных АТ,
в тесте иммунофлюоресценции, не связанное с лекарствами, способ¬
ными вызывать СКВ.
Считается, что при наличии 4 и более признаков, диагноз СКВ достоверен.
Классификация. У нас в стране используется классифи¬кация, предложенная ВА.Масоновой, она в основывается на тех предложениях, которые были выдвинуты Е.М.Тареевым.
Вариант острой СКВ, вариант с классическим злокачественным непрерывным рецидивирующим течением, подострая СКВ, это средний по тяжести или продолжительности, не только с кожным суставным синдромом, но и с сопутствующим поражением внутренних органов и хроническое — относительно доброкачествен¬ный вариант с преобладанием кожных и суставных изменений и многолетними ремиссиями. В этом плане развила свою классифи¬кацию ВА.Насонова.
Острое течение — острое начало, в ближайшие 3 — 6 мес выраженная пол-исиндромность — люпус-нефрит или поражение ЦНС. В настоящее время встре¬чается редко.
Подострое течение — болезнь начинается постепенно с общих симптомов, артралгий, разнообразных, обычно неспецифических поражений кожи. Встречается волнообразность течения. В течение 2 — 3 лет развивается характерная полисинд-ромность.
Хроническое течение — заболевание длительное время проявляется рециди¬вами тех или иных синдромов — полиартрита, реже полисерозита, синдрома дис-коидной волчанки, синдрома Рейно, может быть эпилептиформный синдром. На 5 — 10-м году присоединяются другие органные поражения (нефрит, пневмонит); на 10 — 15-м году могут развиваться явления деформирующего полиартрита.
Сейчас имеются попытки связать особенности течения СКВ с наличием определенных НЬА-антигенов, во всяком случае, пытают¬ся определить, что при том или ином варианте течения СКВ имеют¬ся особенности НЬА-системы.
Для оценки болезни, ее прогноза и лечения выделяются три степени активности.
Лечение. Этиотропная терапия СКВ в настоящее время не¬известна. Основным является комплексная патогенетическая тера¬пия, острие которой направлено на подавление иммунокомплексного процесса. Следует подчеркнуть, что за послед-
ние годы в этом отношении имеются довольно значительные дости¬жения, хотя вся проблема лечения СКВ еще требует своего решения.
На первом месте в терапии СКВ стоят глюкокортикостероиды. При определении дозы препарата, а наиболее удобным и обладаю¬щим сравнительно малым побочным эффектом является преднизо-лон, необходимо руководствоваться остротой течения, активностью процесса, преобладанием поражения внутренних органов и возраст¬ной реактивностью, так как в подростковом возрасте и климактери¬ческом периоде быстро возникает такие побочные эффекты, как повышенная возбудимость, бессонница и пр. Наибольшие дозы используются при остром течении, обострении болезни и при вы¬сокой активности.
Начальная доза должна быть подобрана так, чтобы подавить активность процесса, конечно, вопрос решается индивидуально, но тем не менее, при третьей степени активности доза преднизолона 60 — 40 мг/сут, при второй степени — 30 — 40, при первой — 15 — 20. Если в первые 2 дня нет отчетливого улучшения состояния больного, то первую дозу увеличивают на 20 — 30 %. Лечение глю-кокортикоидами в максимальной дозе проводится до достижения клинического эффекта, на это обычно уходит месяц-полтора (это очень индивидуально), после чего начинают постепенное уменьше¬ние дозы, не более 0,5 таблетки преднизолона в неделю. При очень высоких дозах (свыше 60 мг/сут) можно начинать снижение в боль¬шем размере — 5 мг/нед.
Важнейшим принципом лечения СКВ является длительное ле¬чение, годами на поддерживающих дозах, т.е. на тех дозах, когда сохраняется клинико-лабораторная ремиссия, обычно это 5 — 10 мг/сут. Чем на меньшей дозе удается держать ремиссию, тем лучше прогноз, а если не удается достигнуть стойкой ремиссии, то необходимо думать о присоединении других средств для лечения этого заболевания.
Поскольку лечение глюкокортикоидами проводится длительно, надо помнить и о возможности осложнений этой терапии, о возник¬новении язв в желудочно-кишечном тракте, сахарном диабете, раз¬витие синдрома Иценко — Кушинга, психических нарушений, нарушения электролитного обмена, в первую очередь гипокалие-мии, остеопорозе, активизации хронической инфекции (особенно туберкулеза) и пр. Эти побочные явления нуждаются в предупреж¬дении и лечении. Необходимо назначение препаратов калия, анабо¬лических стероидов гипотензивных и мочегонных средств. В случае инфекционных осложнений, естественно, применяются антибиоти¬ки, при хронической туберкулезной инфекции — противотуберку¬лезные средства.
При неэффективности глюкокортикоидов необходимо назначе¬ние других средств, в частности, показано назначение цитостатиче-ских иммунодепрессантов, которые используются в комбинации со средними дозами преднизолона.

Показания к назначению цитостатиков:
1) высокая активность и быстро прогрессирующее течение;
2) активные нефротические и нефритические синдромы;
3) недостаточная эффективность лечения глюкокортикостерои-
дами;
4) необходимость быстро уменьшить подавляющую дозировку
преднизолона;
5) необходимость уменьшить поддерживающие дозы предни¬
золона, если она превышает 15 — 20 мг;
6) кортикостероидная зависимость.
Наиболее часто применяется из этих средств азотиоприн (иму-ран) и циклофосфамид в дозе 100 — 200 мг/сут (1 — 3 мг/кг массы тела) в сочетании с 30 мг преднизолона. Курс лечения 2 — 2 /2 мес, затем поддерживающая доза 50 — 100 мг в течение многих месяцев. В основном, они применяются при почечных поражениях, на другие проявления СКВ цитостатики влияют мало. Улучшение состояния при лечении цитостатиками наступает не сразу, а через 2 — 2 1 /2 мес. Некоторые рекомендуют проводить лечение циклофосфа-мидом в течение 4 — 5 нед, а затем переходить к приему имурана или хлорамбудила. Таким образом, лечение этими средствами пред¬ставляет собой достаточно серьезный метод, дающий иногда суще¬ственные осложнения, это в первую очередь лейкопения, тромбоцитопения, диспепсические явления, инфекционные ослож¬нения (пневмония!), наибольшие осложнения дает циклофосфамид (агранулоцитоз, геморрагический цистит).
В настоящее время в лечении СКВ используется более интен¬сивная терапия. В случае выраженных иммунокомплексных изме¬нений, таких как НС, тяжелый цереброваскулит, системный васкулит, используется пульс-терапия метилпреднизолоном. Эта пульс-терапия представляет собой внутривенное введение 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд или 3 раза подряд через день одномоментно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или по 500 мг в два приема. Обычно в капельницу добавляется гепарин — 5 000 ЕД — и необходим супрастин. Пульс-терапия дает быстрый эффект. Необходимо помнить, что при проведении пульс-терапии сохраняется та минимальная дозировка преднизолона, ко¬торую больной до этого получал. Некоторые исследователи предлагают вводить в пульс-терапию ударные дозы циклофосфами-да, т.е. одновременно в первый день 1000 мг циклофосфамида и 100 мг преднизолона, а в последующие 3 дня только один предни-золон. Надо сказать, что большого опыта с пульс-терапией у нас пока нет. Тем не менее, метод этот перспективный и, несомненно, будет использоваться.
Поскольку заболевание крайне сложное, тяжелое, пытаются применять и другие методы лечения, предложен, в частности, плаз-маферез. Это метод экстракорпоральной терапии, когда удаляется плазма, а обратно вводятся форменные элементы крови. Предложе- на гемосорбция, т.е. пропускание крови через активированный уголь с целью абсорбции там ИК, обычно гемосорбцию используют при подостром и хроническом течении. Давно уже предложено и лечение аминохинолиновыми препаратами в сочетании с глюкокортикоида-ми — делагил, плаквенил (по 0,25 г 1 — 2 раза в день), как будто с хорошим эффектом, особенно при наличии кожных поражений, но и здесь нужно сохранять годами преднизолоновую терапию. Име¬ются попытки лечения левамизолом, но пока конкретно сказать что-либо по этому поводу трудно. При наличии системного увели¬чения лимфоузлов предложено облучение этих узлов.
Надо сказать, что ведение основных методов лечения (ГКС, цитостатики), которых я сказал, дало весьма значительный эффект. Раньше течение СКВ в среднем не превышало 3 лет. Какие же имеются достижения в современных условиях? Приведем данные из последних обзоров о результатах длительного наблюдения лече¬ния различными методами. Преднизолон плюс делагил — 5-летняя выживаемость 79 % , один преднизолон при люпус-нефрите с НС — 10-летняя выживаемость 55 %, преднизолон плюс азатиаприн — 10-летняя выживаемость 80 %, циклофосфамид — 7-летняя выживаемость 78 %, циклофосфамид плюс азатиоприн — 7-летняя выживаемость 93 %, комплексная терапия (циклофосфамид, азати¬оприн, преднизолон, курантил, гепарин) — 3-летняя выживаемость 80%. Пульс-терапия метилпреднизолоном — 5-летняя выживае¬мость 70 %, пульс-терапия циклофосфаном и митилпредом — рез¬кое снижение активности СКВ, физическое улучшение, гемосорбция — улучшение в 86 %, длительных наблюдений пока нет. Плазмаферез — улучшение лабораторных показателей в 75 %.
Таким образом, имеются определенные достижения в лечении СКВ, поиск новых лечебных средств, несомненно, будет продолжать¬ся. Важным является профилактика обострений при СКВ. На фоне длительного лечения, (еще раз подчеркиваем значение постепенного снижения кортикостероидной терапии для предупреждения синдро¬ма отмены), необходимо свести к минимуму воздействия внешней среды, которые могут провоцировать рецидивы. К ним относятся такие влияния, как инсоляция, охлаждение, большая физическая нагрузка, острые заболевания и т.д. Использование всех этих средств позволяет продлить жизнь больного при тяжелом, в прошлом смер¬тельном заболевании.
Read the rest of this entry »

Системная склеродермия (ССД) — это системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распространенного синдрома Рейно. Заболевание описано в 1817 — 1847 гг., но при изучении более старой

Read the rest of this entry »

К группе склеродермических заболеваний относится особая нозологическая форма — диффузный эозинофильный фасциит (синдром Шульмана). Это заболевание относительно недавно, в 1975 г., выделено из ССД.
Диффузный эозинофильный фасциит — системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением глубокой фасции (с воспаление с исходом в фиброз), подкожной клетчатки и подлежащих мышц и дермы, сопровождающееся эози-нофилией и гипергаммаглобулинемией.
Этиология заболевания не изучена, сейчас описано уже более 100 случаев, мы видели

Read the rest of this entry »